Warum Muskeln im Alter an Kraft verlieren: Eine neue Studie entdeckt einen Schalter in den Mitochondrien

Titelgrafik zur Muskelalterung: angewinkelter Arm mit Muskelsymbol, Abwärtspfeilen und einem Mitochondrium mit symbolischen Ein- und Ausschaltern.

Lesezeit: 9 Minuten

Forschung aktuell

Was hat die neue Studie entdeckt?

  • Ein Baustein der Zellkraftwerke verändert sich im Alter: Die Studie liefert Hinweise auf einen Rückgang von Cardiolipin – einem Fettmolekül, das die innere Membran der Mitochondrien und deren Funktion unterstützt.
  • Gezielter Cardiolipinmangel ließ junge Mäuse Merkmale alternder Muskeln entwickeln: Ihre Mitochondrien arbeiteten schlechter, die Muskelfasern veränderten sich und Muskelmasse ging verloren.
  • Die Muskelzellen reagierten mit einem Anpassungsprogramm: Über das regulatorische Protein ERRγ veränderten sie ihren Stoffwechsel und entwickelten stärker ausdauerorientierte Fasereigenschaften. Das bedeutete jedoch keine automatisch bessere Leistungsfähigkeit.
  • Die Folgen waren im Mausmodell teilweise umkehrbar: Als die Cardiolipinbildung wieder hergestellt wurde, begann sich der Muskelschwund zurückzubilden. Die zuvor erhöhte Mortalität wurde im untersuchten Modell verhindert.
  • Für Menschen bleibt die Anwendung offen: Die Ergebnisse eröffnen neue Ansatzpunkte für die Forschung. Eine wirksame Behandlung oder Therapie zum Erhalt menschlicher Muskelkraft wurde damit noch nicht gezeigt.

Übersicht

  1. Das Paradoxon alternder Muskeln
  2. Schnelle und langsame Muskelfasern
  3. Was Cardiolipin mit Mitochondrien zu tun hat
  4. So gingen die Forschenden vor
  5. Die wichtigsten Ergebnisse
  6. ERRγ: Signal zwischen Mitochondrium und Zellkern
  7. Was die Studie für Menschen bedeutet
  8. Was wir heute bereits für unsere Muskeln tun können
  9. Fazit

Mit zunehmendem Alter verlieren unsere Muskeln häufig an Kraft und Masse. Aber auch die Eigenschaften unserer Muskelfasern und ihre Energieversorgung verändern sich. Zu verstehen, warum das passiert, ist deshalb schon länger im Fokus der wissenschaftlichen Forschung. Es geht dabei hauptsächlich um Grundlagenforschung, die dazu beiträgt zu verstehen, wie wir möglichst lange beweglich, belastbar und selbstständig bleiben.

Nun hat eine in Nature Aging neu veröffentlichte Studie einen möglichen Erklärungsansatz geliefert, warum sich unsere Muskeln mit zunehmenden Alter in ihrer Zusammensetzung verändern. Im Mittelpunkt steht dabei Cardiolipin, ein wenig bekanntes Fettmolekül in der inneren Membran unserer Mitochondrien. Die Mitochondrien stellen einen großen Teil der Energie bereit, die unsere Muskeln für ihre Arbeit benötigen. Cardiolipin hilft dabei, ihre Struktur und Funktion zu erhalten.

Mikroskopische Aufnahme von Muskelgewebe mit längs verlaufenden und im Querschnitt sichtbaren Muskelfasern.

Um die neuen Erkenntnisse besser zu verstehen, möchten wir heute etwas tiefer in die aktuelle Grundlagenforschung eintauchen. Wir erklären Schritt für Schritt, was das Forschungsteam entdeckt hat, warum die Ergebnisse eine wichtige Frage der Muskelalterung aufgreifen und was sich daraus für unseren Alltag ableiten lässt. Bei der Studie handelt es sich um Grundlagenforschung, also darum, die grundlegenden zellulären Mechanismen zu verstehen. Langfristig stößt aber genau diese Grundlagenforschung die Entwicklung neuer Behandlungs und Therapieansätze an und deshalb so unglaublich spannend.

Das Paradoxon alternder Muskeln

Unsere Muskeln müssen in unserem Alltag unterschiedliche Aufgaben erfüllen. Bei einem Spaziergang arbeiten sie beispielsweise lange und gleichmäßig. Wenn wir eine schwere Kiste anheben oder uns nach einem Stolpern abfangen, müssen sie dagegen  kurzfristig viel Kraft entwickeln. Dafür besitzen unsere Muskeln verschiedene Fasertypen, die bei den meisten Bewegungen zusammenarbeiten.

Langsame Typ-I-Fasern sind auf länger anhaltende Belastungen spezialisiert. Sie enthalten besonders viele Mitochondrien und gewinnen ihre Energie überwiegend mithilfe von Sauerstoff. Die werden auch als rote Muskelfasern bezeichnet und sind besonders ausgeprägt bei Sportlern, die lange sportliche Einheiten absolvieren, wie etwa Marathonläufer. Schnelle Typ-II-Fasern können dagegen kurzfristig viel Leistung abrufen. Je nach Untertyp nutzen sie stärker auch Wege, die schnell Energie ohne direkte Beteiligung von Sauerstoff bereitstellen. Vielen sind sie von Sprintern bekannt, die sehr viele von diesen Muskelfasern besitzen. Damit können sie besonders viel Kraft in kurzer Zeit entwickeln, ideal für einen Sprint. Die Kehrseite dieses Fasertyps - sie ermüden sehr schnell. Dies ist auch der Grund warum ein Sprinter höchstwahrscheinlich kein guter Marathonläufer ist. Nun ist in der Forschung seit Längerem bekannt, dass mit zunehmendem Alter besonders die schnellen Fasern häufig von Abbau betroffen sind. Dadurch können die langsameren, ausdauerorientierten Fasern relativ an Bedeutung gewinnen. Gleichzeitig kann jedoch die Leistungsfähigkeit der Mitochondrien nachlassen. Genau das macht die Veränderung so paradox. Die Muskulatur verschiebt sich in Richtung von Fasern, die besonders stark auf unsere Mitochondrien angewiesen sind – obwohl diese möglicherweise schlechter arbeiten. Bildlich gesprochen setzt eine Fabrik stärker auf eine Produktionslinie, deren Maschinen an Leistung verlieren. Ein höherer Anteil ausdauerorientierter Fasern bedeutet deshalb nicht automatisch, dass der gesamte Muskel ausdauernder oder leistungsfähiger wird.

Und genau hier kommt die neue Studie ins Spiel. Sie untersuchte, wie ein altersbedingter Rückgang des Membranlipids Cardiolipin die Energiegewinnung und die Fasertyp-Zusammensetzung der Muskulatur beeinflusst. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass dieser Umbau eine Reaktion auf Probleme in der Energieversorgung sein könnte. Die Muskelzellen verändern ihren Stoffwechsel und aktivieren Schutzmechanismen, um mit dem Stress in ihren Mitochondrien besser zurechtzukommen. Was eine einzelne Zelle schützt, muss jedoch nicht gleichzeitig die Kraft des gesamten Muskels erhalten. Diese Verbindung zwischen Zellschutz und veränderter Muskelfunktion ist ein zentraler Erklärungsansatz der Arbeit.

Schnelle und langsame Muskelfasern: Kraft trifft Ausdauer

Du kannst Dir Deine Muskulatur wie ein Team aus Ausdauerläufern und Sprintern vorstellen. Die einen halten lange durch, die anderen können in kurzer Zeit viel Leistung abrufen. Gemeinsam ermöglichen sie die unterschiedlichen Bewegungen Deines Alltags.


Langsame Typ-I-Fasern sind die Ausdauerspezialisten. Sie ziehen sich langsamer zusammen und ermüden vergleichsweise wenig. Ihre zahlreichen Mitochondrien stellen mithilfe von Sauerstoff Energie bereit. Das bezeichnet man als oxidativen Stoffwechsel. Diese Fasern helfen Dir beispielsweise, länger zu gehen oder Deine Körperhaltung aufrechtzuerhalten.


Schnelle Typ-II-Fasern sind auf rasche, kraftvolle Bewegungen spezialisiert. Innerhalb dieser Gruppe gibt es Abstufungen: Typ-IIa-Fasern verbinden schnelle Kraftentwicklung mit einer gewissen Ausdauer. Typ-IIx-Fasern sind stärker auf kurze, intensive Belastungen ausgerichtet. Sie nutzen verstärkt den schnellen Abbau von Glukose zur Energiebereitstellung – die sogenannte Glykolyse. 

Cardiolipin: ein besonderes Fettmolekül der Mitochondrien

Bei Fett denken wir häufig an Lebensmittel oder an die Energiereserven unseres Körpers. Bestimmte Fettmoleküle sind in erster Linie aber kein Brennstoff für unsere Zellen, sondern erfüllen eine andere wichtige Aufgabe: Sie bilden die Membranen, die unsere Zellen und deren innere Strukturen umgeben. Dies sind meist sogenannte Phospholipiden, zu denen auch Cardiolipin gehört. Cardiolipin kommt vor allem in der inneren Membran der Mitochondrien vor. Diese Membran ist stark gefaltet. Die Falten heißen Cristae und schaffen auf kleinem Raum eine große Oberfläche. In dieser Membran sitzen die Proteine der Atmungskette. Sie arbeiten in vielen Schritten zusammen und schaffen die Voraussetzungen dafür, dass ATP entsteht – die unmittelbar nutzbare Energie für unsere Zellen.

Schematische Darstellung eines geöffneten Mitochondriums mit den Falten seiner inneren Membran, den Cristae.

Diese innere Membran unserer Mitochondrien ist deshalb so von Bedeutung, da sie ein zentraler Ort der Energiegewinnung ist. Und Cardiolipin hilft, diese Arbeitsfläche funktionsfähig zu halten. Es unterstützt die Form und Organisation der Membran und steht mit wichtigen Proteinen der Energiegewinnung in Kontakt. Im Bild einer Energiefabrik ist es also kein Brennstoff, sondern ein Bestandteil der Infrastruktur, in der die Maschinen arbeiten. Verändert sich die Menge oder Zusammensetzung von Cardiolipin, können sowohl die Membranstruktur als auch die Abläufe der Energiegewinnung beeinträchtigt werden. Für Muskelzellen, die bei jeder Bewegung ATP benötigen, ist das besonders relevant.

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So gingen die Forschenden vor

Die Forschenden wollten eine zentrale Frage beantworten: Trägt ein Verlust von Cardiolipin dazu bei, dass sich Muskeln verändern – oder entsteht dieser Verlust erst als Folge anderer Veränderungen?

Zunächst untersuchte das Team Muskelgewebe von Mäusen und Menschen. Dabei fanden sich Hinweise darauf, dass die Menge beziehungsweise die Bildung von Cardiolipin im Zusammenhang mit Alterung und bestimmten Muskelerkrankungen verändert oder vermindert war. Das allein erklärt jedoch noch nicht, was Ursache und was Folge ist. Ähnlich wie bei einer Pflanze mit welken Blättern: Die Beobachtung zeigt, dass etwas nicht stimmt. Ob Wasser fehlt, die Wurzeln geschädigt sind oder eine andere Ursache vorliegt, muss erst untersucht werden.

Deshalb griffen die Forschenden gezielt in die Cardiolipinbildung ein. Bei jungen Mäusen schalteten sie ausschließlich in der Muskulatur das Gen Crls1 aus. Dieses Gen enthält die Bauanleitung für die Cardiolipin-Synthase 1 – ein Enzym, das Cardiolipin herstellt. Fehlt diese Anleitung, kann die Muskelzelle Cardiolipin nicht mehr ausreichend bilden. So erzeugte das Team einen Cardiolipinmangel und konnte beobachten, welche Veränderungen darauf folgten, ohne den natürlichen Alterungsprozess abwarten zu müssen. Ergänzende Versuche mit Muskelzellen im Labor halfen dabei, die beteiligten Vorgänge genauer zu untersuchen.

Anschließend prüften die Forschenden die umgekehrte Richtung: Bei erwachsenen Versuchsmäusen ermöglichten sie wieder, dass Crls1 abgelesen und das Enzym hergestellt wurde. Wenn sich die Muskelveränderungen dadurch zurückbildeten, würde das dafür sprechen, dass der Cardiolipinmangel tatsächlich zu ihnen beigetragen hatte. Zugleich ließ sich prüfen, ob die Folgen des künstlich erzeugten Mangels in diesem Modell grundsätzlich umkehrbar waren.

Die wichtigsten Ergebnisse der Studie

Obwohl die untersuchten Mäuse noch jung waren, löste der gezielt erzeugte Cardiolipinmangel mehrere Veränderungen aus, die auch bei alternder Muskulatur beobachtet werden. Betroffen waren sowohl die Mitochondrien als auch die Eigenschaften und der Erhalt der Muskeln:

  • Die Mitochondrien arbeiteten schlechter. Ihre innere Struktur wurde beeinträchtigt, und ihre Fähigkeit zur Energiegewinnung nahm ab.
  • Es entstanden mehr reaktive Sauerstoffspezies. Diese reaktionsfreudigen Moleküle können in zu großer Menge Zellbestandteile schädigen. Sie können aber auch als Signale dienen, die Anpassungsprozesse anstoßen.
  • Die Muskelfasern veränderten ihre Eigenschaften. Das Muster verschob sich von Fasern, die stärker auf schnelle Energiebereitstellung durch Glukoseabbau ausgerichtet sind, hin zu stärker ausdauerorientierten, oxidativen Fasern. Das bedeutete jedoch keine automatische Verbesserung der Ausdauer: Die mitochondriale Funktion war gleichzeitig beeinträchtigt.
  • Die Tiere entwickelten Muskelschwund und wiesen eine höhere Mortalität auf. Der künstlich erzeugte Mangel hatte somit schwerwiegende Folgen, die über gewöhnliche altersbedingte Veränderungen hinausgingen.

Besonders aufschlussreich war der nächste Schritt: Als die Forschenden die Cardiolipinbildung bei erwachsenen Versuchsmäusen wieder herstellten, erholten sich die Cardiolipinspiegel teilweise. Der Muskelschwund begann sich zurückzubilden, und die erhöhte Mortalität wurde im untersuchten Modell vollständig verhindert.

Warum ist das wissenschaftlich bedeutsam? Wenn das gezielte Ausschalten eines Vorgangs Probleme auslöst und seine Wiederherstellung diese wieder abschwächt, spricht das für einen ursächlichen Beitrag, also eine Kausalität. Cardiolipin war in diesem Mausmodell also mehr als ein Begleitmerkmal der Muskelveränderungen: Sein Verlust trug wesentlich zu ihnen bei.

ERRγ: das Signal zwischen Mitochondrium und Zellkern

Wie führt ein Problem in den Mitochondrien dazu, dass eine Muskelzelle ihre Eigenschaften verändert? Die Forschenden identifizierten einen wichtigen Vermittler: ERRγ, gesprochen „ERR gamma“. Der vollständige Name lautet Estrogen-related receptor gamma. Trotz dieser Bezeichnung handelt es sich nicht um einen klassischen Östrogenrezeptor. ERRγ ist ein Protein, das im Zellkern beeinflusst, welche Gene abgelesen werden. Solche Proteine nennt man Transkriptionsfaktoren. Stell Dir die Gene wie eine Sammlung von Bau- und Arbeitsanleitungen vor: ERRγ hilft dabei, bestimmte Anleitungen stärker zu nutzen – insbesondere solche, die den Stoffwechsel der Zelle steuern.

Bei Cardiolipinmangel bildeten die beeinträchtigten Mitochondrien mehr reaktive Sauerstoffspezies. Diese Moleküle können Schäden verursachen, dienen aber zugleich als chemische Signale. Im untersuchten Modell wurde dieses Stresssignal über ERRγ in eine veränderte Genaktivität übersetzt: Die Muskelzellen nahmen mehr Glukose auf und lenkten deren Verarbeitung stärker in Stoffwechselwege, die ihre zelleigene antioxidative Abwehr unterstützen. Vereinfacht gesagt reagierte die Zelle wie ein Betrieb, der bei technischen Problemen seine Abläufe umorganisiert und mehr Ressourcen für Schutz und Instandhaltung bereitstellt. Biologisch geschieht das ohne bewusste Entscheidung: Chemische Signale verändern, welche Gene aktiv sind und wie Nährstoffe verarbeitet werden.

Die Verschiebung hin zu stärker oxidativen Muskelfasern könnte Teil dieses Anpassungsprogramms sein. Der Muskelumbau wäre damit nicht nur eine Folge von Verschleiß, sondern auch eine aktive Reaktion auf Stress. Diese Reaktion kann die Zellen dabei unterstützen, mit der Belastung umzugehen. Sie bedeutet jedoch nicht automatisch, dass der gesamte Muskel leistungsfähiger wird – und könnte mit dem Verlust von Eigenschaften verbunden sein, die wir für schnelle, kraftvolle Bewegungen benötigen.

Was bedeutet die Studie für Menschen?

Die Studie macht einen bislang wenig verstandenen Zusammenhang sichtbar: Ein Baustein der Mitochondrienmembran kann beeinflussen, wie Muskelzellen Energie gewinnen, auf Stress reagieren und ihre Eigenschaften verändern. Das eröffnet neue Fragen für die Forschung – etwa, ob sich dieser Mechanismus künftig gezielt nutzen lässt, um Muskelfunktion zu erhalten. Für Deinen Alltag ergibt sich daraus jedoch noch keine neue Behandlung oder Einnahmeempfehlung. Um die Ergebnisse richtig einzuordnen, sind vier Unterschiede wichtig.

1. Der entscheidende Kausalitätsnachweis stammt aus Mausmodellen

Die untersuchten menschlichen Muskelproben liefern Hinweise darauf, dass der Mechanismus auch für Menschen relevant sein könnte. Die entscheidenden Eingriffe fanden jedoch in Mäusen statt: Dort wurde die Cardiolipinbildung gezielt unterbrochen und anschließend wieder ermöglicht. Damit ließ sich zeigen, dass Cardiolipinmangel in diesem Modell zu Muskelveränderungen beiträgt. Ob eine entsprechende Intervention beim Menschen wirksam und sicher wäre, wurde nicht geprüft.

2. Natürliches Altern ist komplexer als ein einzelner Gendefekt

Unsere Muskeln altern nicht aus einem einzigen Grund. Bewegung, Ernährung, hormonelle Veränderungen, Erkrankungen und die Versorgung durch Nerven wirken zusammen. Auch die Fähigkeit, Muskelgewebe zu reparieren, kann sich verändern. Das Ausschalten von Crls1 hilft dabei, einen bestimmten Mechanismus gezielt zu untersuchen. Es ist ein bisschen so, als würde man in einer Maschine ein einzelnes Bauteil entfernen, um seine Funktion zu verstehen. Damit erklärt man aber noch nicht alle Veränderungen, die entstehen, wenn die gesamte Maschine über Jahrzehnte genutzt wird.

3. Es gibt noch keine etablierte Cardiolipin-Therapie

Die Forschenden ermöglichten den Versuchstieren erneut, das für die Cardiolipinbildung notwendige Enzym herzustellen. Sie zeigten damit nicht, dass ein Lebensmittel oder Nahrungsergänzungsmittel denselben Effekt erzielt. Aus der Studie lässt sich deshalb kein Produkt ableiten, das Cardiolipin im menschlichen Muskel gezielt wiederherstellt oder altersbedingten Muskelschwund rückgängig macht. Dafür wären eigenständige Untersuchungen am Menschen notwendig.

4. Mehr Antioxidantien bedeuten nicht automatisch mehr Schutz

Reaktive Sauerstoffspezies haben eine Doppelrolle: In zu großer Menge können sie Zellbestandteile schädigen. Gleichzeitig übermitteln sie Signale, mit denen Zellen auf Belastungen reagieren und Anpassungsprozesse anstoßen. Die Ergebnisse sprechen deshalb gegen die einfache Vorstellung, sämtliche dieser Moleküle möglichst vollständig unterdrücken zu müssen. Eine stärkere zelleigene Schutzreaktion ist außerdem nicht dasselbe wie die Einnahme zusätzlicher Antioxidantien. Die Studie liefert keine Grundlage dafür, hoch dosierte Antioxidantien zur Erhaltung der Muskelkraft einzunehmen.

Die wichtigste Einordnung: Die Studie erklärt einen möglichen molekularen Mechanismus. Sie zeigt nicht, dass Menschen durch ein bestimmtes Supplement Cardiolipin erhöhen oder den altersbedingten Verlust von Muskelkraft rückgängig machen können.

Was wir heute bereits für den Erhalt der Muskulatur tun können

Auch wenn sich aus der neuen Studie noch keine konkrete Behandlung ableiten lässt, gibt es etablierte Maßnahmen, die Muskelkraft und körperliche Funktion im Alter unterstützen können. Diese Empfehlungen stammen aus einer breiteren Studienlage – nicht aus dem Cardiolipin-Experiment selbst.

Regelmäßiges Krafttraining

Progressives Krafttraining gehört zu den wirksamsten bekannten Maßnahmen gegen den Verlust von Muskelkraft und Muskelmasse. Es setzt mechanische und metabolische Reize, aktiviert Anpassungsprozesse und hilft, Bewegungen des Alltags möglichst lange sicher auszuführen. Der Einstieg sollte dem aktuellen Leistungsstand und möglichen Erkrankungen angepasst werden.

Hanteln und gestapelte Gewichtsscheiben auf dem Boden eines Fitnessstudios.

Ausreichend Energie und Protein

Muskeln benötigen nicht nur einen Trainingsreiz, sondern auch Energie und Aminosäuren für ihre Umbauprozesse. Gerade im höheren Alter können unbemerkte Unterversorgung, Appetitverlust oder einseitige Ernährung den Muskelabbau begünstigen. Bei Nierenerkrankungen oder anderen relevanten Erkrankungen sollte eine höhere Proteinzufuhr medizinisch beziehungsweise ernährungsmedizinisch abgestimmt werden.

Ausdauer, Alltagsbewegung und Erholung

Ausdaueraktivität und regelmäßige Bewegung ergänzen das Krafttraining, unterstützen die Stoffwechselgesundheit und liefern den Mitochondrien wiederkehrende Anpassungssignale. Gleichzeitig benötigt der Körper ausreichend Schlaf und Erholungszeit, damit aus Belastung tatsächlich Anpassung werden kann.

Beine und Laufschuhe einer Gruppe beim gemeinsamen Laufen im Freien.

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Fazit: Muskelalterung ist mehr als passiver Verschleiß

Muskeln verändern sich im Alter möglicherweise auch deshalb, weil ihre Zellen versuchen, mit einer beeinträchtigten Energieversorgung zurechtzukommen. Die neue Studie zeigt im Mausmodell, wie ein Verlust von Cardiolipin die Mitochondrien unter Stress setzt und über ERRγ ein Anpassungsprogramm auslöst. Dabei verändern sich sowohl der Stoffwechsel als auch die Eigenschaften der Muskelfasern.

Eine Reaktion, die einzelne Zellen schützt, erhält jedoch nicht automatisch die Kraft des gesamten Muskels. Das könnte helfen zu erklären, warum alternde Muskulatur stärker ausdauerorientierte Eigenschaften entwickelt und trotzdem an Leistungsfähigkeit verliert.

Für die Forschung eröffnet dieser Mechanismus neue Ansatzpunkte. Ob daraus eine sichere und wirksame Behandlung für Menschen entstehen kann, bleibt offen. Für Deinen Alltag sind die bewährten Grundlagen deshalb weiterhin entscheidend: regelmäßiges Krafttraining, vielseitige Bewegung, eine ausreichende Versorgung mit Energie und Protein sowie Zeit für Erholung. Damit unterstützt Du jene Fähigkeiten, die Du täglich brauchst – vom Treppensteigen bis zum sicheren Abfangen eines Stolperns.

Hinweis: Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung. Neu auftretende Muskelschwäche, deutlicher Kraftverlust, wiederholte Stürze oder Einschränkungen der Alltagsfunktion sollten medizinisch abgeklärt werden.

Quellen

Finger F, Frost M, Watanabe S, et al. Mitochondrial membrane lipid cardiolipin controls fiber-type adaptations in aging muscle via estrogen-related receptor γ. Nature Aging. Online veröffentlicht am 29. September 2026. doi: 10.1038/s43587-026-01227-7.

Fragala MS, Cadore EL, Dorgo S, et al. Resistance Training for Older Adults: Position Statement From the National Strength and Conditioning Association. J Strength Cond Res. 2019;33(8):2019–2052. doi: 10.1519/JSC.0000000000003230.

Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): Screening, Diagnosis and Management. J Nutr Health Aging. 2018;22(10):1148–1161. PubMed.


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